En cas de brûlure chimique, consultez systématiquement le centre anti-poison le plus proche de chez vous
" BRULURES CUTANEES CHIMIQUES ET RISQUE SYSTEMIQUE "
Par: Dr HARRY P, TREDANIEL C, GAMELIN L, DANO C, JOUAN PL, PERROUX D.
Centre Antipoison Régional d'Angers.
De nombreuses substances chimiques ou des médicaments sont absorbés par la
peau et sont susceptibles de provoquer une toxicité systémique percutanée.
Certains agents sont également capables de provoquer une brûlure chimique
cutanée, leur absorption cutanée est alors accrue et les signes toxiques
systémiques apparaissent. Le but de ce travail est de présenter les brûlures
chimiques à risques systémiques habituellement observées à partir des
observations colligées par un centre antipoison (CAP).
METHODES
Il s'agit d'une étude rétrospective à partir d'un tri informatique de tous
les dossiers du centre antipoison d'Angers de 1991 à 1996. Le critère de tri
est le symptôme brûlure cutanée. Les critères d'exclusion sont les brûlures
thermiques ou électriques.
RESULTATS
1 - Fréquence
Sur 59600 dossiers, 325 brûlures cutanées chimiques sont recensées, 87
dossiers comportent une brûlure chimique avec un risque systémique possible
mais non observé, 16 dossiers comportent une brûlure cutanée chimique avec
des signes systémiques.
2 - Circonstances
Elles sont professionnelles dans 59% des cas de brûlure chimique.
3 - Age
95 % des dossiers concernent les adultes.
4 - Port de protection
8% des cas des brûlures font état de l'utilisation d'une protection pendant
la manipulation des produits. Le port de gants usagés ou inadaptés est le
plus souvent en cause (acide fluorhydrique, diméthylformamide). Une
décontamination avant l'appel au centre antipoison n'est retrouvée que dans
35% des dossiers.
5 - Produits en cause
Les produits en cause dans les 325 brûlures chimiques avec ou sans signes
systémiques sont indiqués ci-dessous :
Les produits en cause dans les 16 brûlures avec signes systémiques sont :
* acide fluorhydrique 2 cas
* chlorure de méthylène 3 cas
* acide monochloroacétique 2 cas
* chrome 2 cas
* naphténate de tributylétain 2 cas
* diméthylformamide 3 cas
* solvant pétrolier et insecticide organophosphoré 2 cas
6- Caractéristiques des risques par produits
ACIDE FLUORHYDRIQUE
Sur 42 dossiers de brûlures cutanées à l'acide fluorhydrique, seuls 2
présentent des signes systémiques. Il s'agit d'accidents professionnels dans
50% des cas et il n'y a pas de traitement spécifique avant l'appel au CAP
dans 67% des cas. L'acide fluorhydrique est utilisé comme décapant
industriel, mais des décapants de bricolage en contiennent (association de
fluorure d'ammonium et d'acide oxalique). Une période de latence initiale
est due à un effet anesthésique transitoire, puis la brûlure, la douleur, la
nécrose digitale ou sous unguéale apparaissent dans les heures suivantes.
Deux cas ont comporté une hypocalcémie modérée et il n'y a pas eu de signes
systémiques graves.
Cependant les concentrations de l'acide étaient inférieures à 10%. Les
risques systémiques de l'acide fluorhydrique existent si la brûlure est
étendue ou la concentration de l'acide fluorhydrique élevée notamment
supérieure à 50%. Les données bibliographiques rappellent cette gravité
particulière des solutions concentrées. Les formes graves comportent une
acidose métabolique, une hyperkaliémie, des manifestations
électrocardiographiques et un état de choc.
L'attitude thérapeutique comporte le lavage précoce, l'enquête sur le
produit et sa concentration, l'application précoce de gel au chlorure de
calcium et l'excision unguéale en cas de brûlure sous unguéale. La perfusion
intra artérielle de calcium est recommandée pour les brûlures étendues et
sévères de la main. Dans tous les cas, une surveillance biologique de la
calcémie et de la kaliémie est nécessaire.
ACIDE MONOCHLOROACETIQUE
Deux observations de brûlures à moins de 5% de la surface corporelle par
l'acide monochloroacétique ont été recensées .
Le premier cas était un ouvrier dont les pulpes des doigts étaient brûlées
par de l'acide monochloroacétique à 14% et qui, trois heures plus tard, a
présenté un malaise et des palpitations. Cet ouvrier n'a consulté un service
de brûlés que deux jours plus tard à la période ou les symptômes généraux
avaient disparu. L'autre cas est celui d'un ouvrier tombé dans une cuve
contenant du dichlorométhane et de l'acide monochloroacétique, immédiatement
douché de façon prolongée et qui a présenté un coma réversible et une
acidose lactique modérée (pH = 7,36) d'évolution simple. L'acide monochloroacétique est actuellement présent dans de nombreux décapants industriels et est responsable de brûlures cutanées compliquées d'une intoxication systémique potentiellement mortelle. Il inhibe le cycle de Krebs par la formation d'un métabolite chlorocitrate qui bloque l'aconitase. Un homme de 28 ans , brûlé sur une surface de 25% par de l'acide monochloroacétique à 80% est mort dans un
tableau de choc, d'acidose, de rhabdomyolyse et d'anurie évoluant en 5 jours
. Le traitement avait comporté la N-acétylcystéine et l'éthanol ( Clin Toxicol 1992; 30(4) : 643-652).
ACIDE FORMIQUE
Deux dossiers de brûlure du premier degré par des solutions d'acide formique
peu concentrées sont recensés mais sans signes systémiques. Dans les deux
cas un lavage immédiat et prolongé avait eu lieu.
L'acide formique induit une acidose métabolique. Récemment a été rapporté le
cas d'une fillette de 3 ans, brûlée au troisième degré sur le torse,
présentant une acidose métabolique sévère (pH = 6,3), une détresse
respiratoire, une hémolyse, une cytolyse hépatique et dont l'évolution a été
favorable avec les soins locaux, l'alcalinisation et l'hémodialyse ( Annal
Emerg Med 1995; 26 : 383-386).
CHROME
Le chrome VI (acide chromique, chromates et bichromates) est plus dangereux
que le chrome III (chlorure ou sulfate de chrome). Les brûlures cutanées par
le chrome VI, surtout l'acide chromique sur une surface inférieure à 1%
peuvent induire une anurie secondaire à une tubulopathie aiguë au chrome
(Presse médicale, 1984; 13(41) : 2520). Les brûlures supérieures à 20% de la
surface corporelle peuvent être mortelles et sont caractérisées par une
anurie, une cytolyse hépatique, un état de choc, des convulsions, un oedème
cérébral, une coagulopathie de consommation et une hémolyse. (Arc médical,
1986; 6: 310-312). Les concentrations plasmatiques et globulaires du chrome
ont un intérêt diagnostique et pronostique. Un élément thérapeutique
essentiel est la résection chirurgicale précoce des zones cutanées brûlées.
ETAIN
Le naphténate de tributyl étain (NTBE) est encore présent en France dans de
nombreux produits de traitement des bois. Il est habituellement associé à
des insecticides pyrêthrinoïdes de synthèse et à des hydrocarbures. Dans
deux cas sur les six comportant une brûlure cutanée par NTBE, les signes
généraux ont été une asthénie et des nausées sans perturbations hépatiques.
Les brûlures étaient inférieures à 5% de la surface corporelle; et dans un
des cas, l'étain plasmatique était à 35 µg/l à H6 (n < 5).
Les intoxications par l'acétate de triphénylétain sont semblables et
l'atteinte hépatique est décrite pour une concentration plasmatique initiale
de 80 µg/l (British Journal Industrial Medicine, 1991 ; 48 : 136-139). Les
dérivés organostanniques provoquent des brûlures cutanées, une asthénie, des
nausées, et une hépatite, des éruptions urticariennes prolongées et
éventuellement des signes neurotoxiques.
DIMETHYLFORMAMIDE (DMF)
Sur 8 dossiers de brûlures cutanées au DMF, 3 ont développé des signes
systémiques (augmentation des transaminases, nausées, asthénie) alors que
tous ont été traités préventivement par la N-acétylcystéine pendant 10
jours. Ces trois dossiers concernent deux accidents de travail et un
accident de bricolage. Les brûlures sont caractérisées par le fait qu'elles
sont peu douloureuses et présentent un aspect caractéristique de peau fripée
et durcie. Les lésions évoluent facilement sans séquelles. Les signes
généraux précoces sont un syndrome ébrieux des solvants, les signes tardifs
sont des douleurs abdominales, parfois pseudo-chirurgicales, et une hépatite
. Une contamination massive exposerait à un risque hépatique sévère comme
celui compliquant les ingestions de diméthylformamide. Le syndrome antabuse
est plus rare ( Mal Prof, 1992, 53(2): 111-120). Les métabolites urinaires
du DMF sont de bons marqueurs d'exposition.
CHLORURE DE METHYLENE
Le dichlorométhane a été responsable de 16 brûlures cutanées dans notre
série dont 10 accidents professionnels. Il est utilisé comme décapant ou
comme solvant industriel. Il induit un syndrome ébrieux et une
sensibilisation du myocarde aux catécholamines. Son métabolite toxique est
le monoxyde de carbone. Deux observations sur les seize ont présenté des
signes généraux. L'une est un syndrome ébrieux précoce secondaire à une
brûlure et à une inhalation. L'autre est celle d'un homme de 40 ans, tombé
dans une cuve contenant notamment du dichlorométhane dont la concentration
sanguine en carboxyhémoglobine a atteint au maximum 12% à la huitième heure
alors qu'il était ventilé en oxygène pur.
PARAQUAT
Deux dossiers dans cette série concernent des brûlures cutanées au paraquat
de surface limitée sans signes systémiques. Cependant, les intoxications
systémiques par le paraquat lors d'une contamination cutanée sont
documentées. Les brûlures ou le contact cutané prolongé en particulier sur
une peau lésée sont responsables d'une tubulopathie et d'une atteinte
respiratoire tardives identiques aux intoxications par ingestion (Vet Hum
toxicol, 1994; 36: 313-315). Le pronostic vital peut être engagé. Le dosage
du paraquat urinaire est le moyen simple de dépister le passage systémique.
Ces dossiers recensés et l'enquête bibliographique permettent de proposer
une liste non exhaustive des substances responsables de brûlures et d'une
toxicité systémique :
ACIDES
* acide fluorhydrique,
* acide formique,
* acide monochloroacétique
METAUX
* chrome (acides et sels),
* dérivés organiques de l'étain,
* dérivés alkylés du mercure,
* oxychlorure de sélénium et acide sélénieux,
* chlorure et hydroxyde de baryum
PESTICIDES:
* paraquat,
* organophosphorés ( brûlures par les solvants associés),
* pentachlorophénol et dérivés phénoliques phytosanitaires
SOLVANTS
* diméthylformamide,
* chlorure de méthylène,
* phénol,
* peroxyde de méthyléthylcétone, dinitrobenzene
DIVERS
* phosphore blanc,
* oxyde d'éthylène (+ inhalation),
* hydrazine
CONCLUSION
Les brûlures chimiques cutanées doivent bénéficier précocement d'une
décontamination cutanée prolongée. Les complications systémiques dépendent
de la nature des substances, de leur concentration et de l'étendue de la
brûlure ou du contact cutané. L'analyse toxicologique sanguine ou urinaire
peut confirmer ce passage systémique. Les substances responsables de brûlure
chimique et d'une toxicité systémique sont souvent associées dans un même
produit, il faut tenir compte de leurs effets toxiques additifs, en
particulier concernant la neurotoxicité des solvants, notamment des
décapants industriels. Les risques toxiques par voie percutanée doivent
faire l'objet d'une plus ample information auprès des équipes d'urgence. Les
brûlures chimiques sont un exemple de la nécessité d'amplifier le
partenariat entre les services d'urgence, les services des brûlés, les
centres antipoisons, et les médecins du travail. Selon le toxique en cause,
ces accidents relèvent de l'accident de travail ou de la maladie
professionnelle.